Questionnaire Enfant

Informations générales

Nom *

*

Prénom *

*

Date de naissance *

*

Age *

*

Sexe *

Fille

Garçon

Adresse *

*

Code postal *

*

Ville *

*

Téléphone du représentant légal *

*

Adresse mail du représentant légal *

*

Profession du représentant légal *

*

N° de sécurité social de l'enfant *

*

Assurance de l'enfant *

*

Par qui avez-vous été recommandé ? *

*

Nom du Dentiste traitant *

*

Nom du Médecin traitant *

*

Motif de consultation *

*

Historique médical

Votre enfant est-il suivi par un médecin ? *

Oui

Non

Si oui merci de préciser lequel et pourquoi ?

L'accouchement s'est-il passé normalement ? *

Oui

Non

Votre enfant est-il suivi par un ostéopathe ? *

Oui

Non

Votre enfant est-il ALLERGIQUE aux médicaments, à la nourriture ou autre ? *

Oui

Non

Si oui précisez à quoi ?

Votre enfant prend t-il des médicaments ? *

Oui

Non

Si oui lesquels ?

Votre enfant a t'il subi une intervention chirurgicale ? *

Oui

Non

Si oui, laquelle, pour quelle raison et à quel âge ?

L'une de ces pathologies concerne t'elle votre enfant ? *

*

Autres, précisez

Votre enfant saigne t'il beaucoup après une coupure ? *

Oui

Non

Historique dentaire

A quand date la dernière visite de votre enfant chez le dentiste ? *

*

Votre enfant a t'il eu une expérience désagréable ou difficile chez le dentiste ? *

Oui

Non

Votre enfant a t'il subi un traumatisme dentaire ? *

Oui

Non

Votre enfant a t'il déjà eu un traitement d'orthodontie ? *

Oui

Non

Si oui, par quel praticien ?

Combien de semestres ont ils été utilisés ?

Votre enfant se brosse les dents : *

Matin

Midi

Soir

Un adulte assiste l'enfant pendant le brossage ? *

Oui

Non

Veuillez cochez si un ou plusieurs points concerne votre enfant

Informations sur l'enfant

Votre enfant a t'il des frères et sœurs ? (si oui combien) *

*

Si oui prénom(s), nom(s) et âge(s)

Votre enfant joue t'il de la musique ? *

Oui

Non

Si oui quel instrument ?

Sport, hobby ou activé favorite ? *

*

Autres informations importantes sur votre enfant ?

Cabinet du Docteur Philippe NOZAIS

Orthodontiste à Rennes

Enfant Questionnaire Médical 1er rendez-vous

Questionnaire médical Enfant

Informations générales

Historique médical

Historique dentaire

Informations sur l'enfant

Lundi	09h15 - 12h30	14h00 - 18h45
Mardi	09h15 - 12h30	14h00 - 18h45
Mercredi	09h30 - 12h30	13h30 - 17h45
Jeudi	fermé
Vendredi	10h30 - 12h30	14h00 - 18h45
Samedi	fermé
Dimanche	fermé