Questionnaire médical patient

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans votre dossier.


Les réponses que vous fournirez feront l’objet d’une attention particulière permettant une évaluation précise de votre état de santé par votre chirurgien-dentiste, et si nécessaire une adaptation de son traitement et/ou prescriptions.


Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux anciens ou récents, allergies ; puis de dater et signer en fin de page.


Questionnaire médical patient

Informations personnelles

Antécédents

Vaccination :

Alimentation :

Sport :

Autres informations

Femmes seulement :

 

En envoyant ce formulaire, vous certifiez que les informations fournies au chirurgien-dentiste sont complètes et vous engage à lui signaler toute modification de votre état de santé par la suite.

Les nouvelles mesures de confinement annoncées le 14 janvier 2021 instaurant un couvre-feu à 18h ne s’appliquent pas aux nécessités des soins médicaux.En conséquence, les rendez-vous chez votre Spécialiste en Orthodontie vous obligeant à vous déplacer après 18h sont possibles.Nous pourrons, sur votre demande, vous fournir une attestation en ce sens, mais la présentation de votre rendez-vous par mail, SMS, courrier ou le ticket de rendez-vous à entête de notre cabinet sont valables pour être présentés en cas de contrôle.Pour la sécurité de tous, nous vous remercions de venir en consultation munis d'un masque (adultes ET enfants), ainsi que d'avoir rempli le Questionnaire Pré-RDV, Spécial Covid, sur le site (voir bandeau supérieur).Notre Cabinet respecte toutes les règles sanitaires pour vous accueillir en toute sécurité.

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